[中图分类号]D669.4 [文献标识码]A [文章编号]1003-7608(2015)01-0045-04 英国国家医疗服务系统(NHS)受到了许多研究者的青睐。然而，现存的许多研究大多采用的是以行动者为中心的理性选择的方法。这类研究方法关注制度选择胜过制度发展，如此一来的结果，往往是夸大了行动者在制度变迁中的作用，并且，这类研究方法习惯于采取快照的方式来进行横截面的分析，它能够有力地洞悉制度发展的一些特征，却会漏掉一些只有通过长时段的历史分析才能够得到的重要信息。 就NHS改革而言，通过快照式的分析，人们很容易将某一法律的颁布或者某一改革措施的提出看成是英国国民健康服务体系的一场革命，并轻易得出英国的NHS制度已经出现了巨大转型或者某些领导者在这一过程中起到了关键作用的结论。然而，通过长时段的历史分析我们可以发现，虽然NHS制度在经历着不断变革，但是该制度在历史关键节点时期所形成的一些核心特征仍然保持了相对的稳定性。不要说布莱尔政府以及卡梅伦政府的改革具有修修补补的特征，就连对福利国家持有深刻怀疑态度的撒切尔政府也都没有实现将医疗服务市场化并将国家从福利供给中撤回的愿望，甚至连其最终在确保患者获得免费医疗的基本权利和通过财政来为医疗服务提供资金这两个NHS基本制度不变的情况下进行的NHS内部重组也是困难重重。 与最近几十年间的改革情形形成鲜明对比的是NHS成立时期的情况。当时，在二战后满目疮痍的情况下，工党政府成功地克服了之前医疗服务呈现出来的碎片化、分配不均和服务水平低下的弊端，建立了全国统一的高质量的NHS制度。以艾德礼政府和第三届撒切尔政府时期的改革来做一个简单的对比，我们会发现，同一政治制度的背景，众多相似的有利于改革的因素，同样拥有充足的资源支持，两次改革的结果却大相径庭。面对相似的有利条件和迥异的改革结果之间如此之大的反差，人们不禁要问，为什么不同时期的改革，在看似相同的条件下，结果之间的差距会如此之大?英国NHS制度的基本特征是什么?NHS制度从建立到如今有没有经历过变迁?又是什么形式的变迁呢?这就是本文试图回答的问题。 为了回答以上这些问题，本文主要采用了路径依赖理论，并围绕关键节点、偶然性、锁定、政策反馈和断续演化模式等路径依赖的核心概念来理解NHS发展的历史进程。 一、英国的NHS制度 英国的NHS是世界上最悠久、最健全的国民医疗健康保障系统。该系统发展至今，已经成为为英国人提供从“从襁褓到坟墓”的健全的医疗服务的保障系统[1]。虽然英国的NHS经历了半个多世纪的发展，但是对该制度的一些核心特征的理解却并没有完全达成共识。其中，对英国医疗系统中的权力关系的解读一直都充满争议。早期的学者认为，在这个系统中，各个利益主体之间的权力是被平均的或者说是被多元的分配的。现在，人们越来越认识到，各个主体影响政策的能力是不均等的[2]。随着政策网络理论的兴起，英国的NHS政策共同体是最常被引用的专业化政策共同体的例子。这个专业化网络充分表达了以英国医师协会为代表的医疗专家的利益并显示出很强的垂直独立性，从而使得他们和其他的网络隔离开来。虽然一些学者对英国NHS政策共同体的特征提出异议[3]，但是不可否认的是，正是因为该政策共同体的存在，使得英国的医疗制度改革呈现出独特的英国特征，并且NHS的历史在很大程度就是管理这种相互依赖关系的历史[4]。 在NHS政策共同体建立的过程中，非常有意思的一点是，医疗专家在医疗政策制定过程中的权力并不是天生的。在二战前和二战期间，医疗专家只是众多对卫生保健感兴趣的组织或群体之一，医疗专家政治影响力的上升主要源自政府在NHS成立初期做出的依靠他们来发展全国性免费医疗服务的决策。根据该决策，医疗专家将由国家出资提供免费的医疗服务，作为回报，医疗专家将被赋予临床自主性。此外，医疗服务的治理结构也允许医疗专家在政策议程上获得一个有效的否决权。在这个过程中，维多利亚时代所沿袭下来的病友俱乐部以及教会等机构全面退出了，这是连贝弗里奇都没有想到的结果，体现了一定的偶然性。然而，关键节点时期的决策一旦做出，便有了路径依赖的特征：它不仅结构化了政策共同体内部的权力关系，而且随着NHS制度的发展，它进一步培育了自己的受众，单一化了医疗服务的市场，并且这些环境因素又进一步反作用于NHS政策共同体，使得英国的NHS制度发展被锁定在一条特殊的道路上。 二、撒切尔时期的NHS改革 NHS政策共同体第一次遭受比较大的威胁是在20世纪70年代中期。这个时期资本主义世界的经济发展遇到了困难，在英国也出现了经济动荡、失业率上升、财政紧张的局面。到了20世纪80年代撒切尔政府上台，政府财力的不足和不断上升的医疗服务支出迫使政府开始认真考虑控制花费提高效率的最佳途径。 如同对待福利国家的其他构成部分一样，对福利国家持深刻怀疑态度的撒切尔政府一开始显然决心将医疗服务市场化并将国家从福利供给中撤回。一些新右派人士最初寻求的是对NHS进行彻底的改革，包括逐渐停止运行NHS并用私人医疗保险系统取代，或者用美国式的健康维护组织来取代[5]。 但是，废除和取代的策略在1982年被首相亲自主持的审查团队所放弃。很显然，不能进行彻底的激进改革的一个主要原因在于NHS成立之初所确立的由财政支持的免费的医疗服务在随后的30年间已经赢得了极大的公共支持。这一特征也已经成为NHS的制度特征，对政府的选择产生结构性的制约，使得其他路径的重新选择变得极其困难。 当患者获得免费医疗的基本权利和通过财政来为医疗服务提供资金这两点得到保留，问题的中心转变成怎么能够通过医疗系统基本的内部重组来更有效地利用资源。而内部的重组主要涉及的就是NHS政策共同体内部的权力关系问题，因此，我们可以聚焦NHS政策共同体来分析NHS制度之后的发展。
