中共十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确指出：完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。建立社区医生和居民契约服务关系，不仅能够有效解决农村居民就医盲目无序流动及由此带来的“看病贵、看病难”问题，建立健康、稳固和持久的医患关系，而且对于实现医疗卫生服务“重心下沉”，使新医改能够平稳、可持续地趟过“深水区”具有强烈的现实意义。若要探索一种适合中国国情、更具服务连续性和协调性的契约服务关系新模式，还要从国际社会的相关制度模式中寻求可资借鉴的经验。其中，欧洲国家初级卫生保健(Primary Health Care，PHC)①模式和内嵌于初级卫生保健的守门人制度，包括两者之间的内在逻辑关系，对于中国建立社区医生和居民契约服务关系，具有重要参考价值和借鉴意义。 厘清“初级卫生保健”和“基本保健”概念的区别是展开本文的前提。世界卫生组织健康问题社会决定因素委员会在报告中指出，《阿拉木图宣言》把促进初级卫生保健作为通往平等、良好的全球健康的重要手段，不仅仅是指初级层面的卫生服务，而且是更加关注社会、经济和政治等导致不良健康根源的卫生系统模式。[1]饶有趣味的是，西方学者在该领域的研究对象，过度集中于基本保健而非初级卫生保健。这或许由于基本保健更成理论体系、更具可操作性，而且由于基本保健是初级卫生保健的核心，抓住基本保健实质上等于执初级卫生保健之“牛耳”。或许由于不少学者仍对这两个概念无意识、未加区分地使用，致使西方学界对于两者的研究往往交织在一起。而笔者对于欧洲初级卫生保健的考察既是基于基本保健，又在一定程度上突破基本保健的局限性，把研究视野放大到更为宏观的经济、社会、文化、生态环境等背景下进行观察和分析。 初级卫生保健的强弱程度：分析框架 从纵向的发展历程看，初级卫生保健经历了选择性，选择性和综合性之间的过渡期，以及综合性三个阶段，但并非所有的国家都必须依次经历这三个阶段[2]，有些国家通过医疗机构和人员建设，实现卫生服务供给的跳跃式发展是完全可能的。这反映出初级卫生保健在各国发展的不平衡，以及通往综合性初级卫生保健之路并非坦途。虽然综合性初级卫生保健实施起来可能费用不菲，但是由于它致力于从整体统筹，强调个体健康、强调预防和治疗相结合，注重卫生基础设施建设和社区参与，有助于促进社区健康更加可持续发展，因此它也是初级卫生保健乃至整个卫生体系发展的必由之路。 欧洲卫生体系面临诸多挑战，而“强初级卫生保健”普遍被认为是应对这些挑战的关键。当前，初级卫生保健在欧洲各国卫生改革中处于优先地位，但是卫生改革的背景和原因各不相同：在西欧，强调初级卫生保健是对高涨的卫生费用、基于人口学和流行病学需求变化的响应；而中东欧(包括一些苏联国家)则致力于提高整个卫生体系的绩效和成本效益。如果以初级卫生保健的强弱程度作为参照，可以把欧洲国家划分为两大类，即强初级卫生保健国家和弱初级卫生保健国家，后者包括一些实行社会保险体制的西欧国家，以及基于国营联合机构体制向基于全科医学体制转变中的中东欧转型国家。 强初级卫生保健具有以下共同特征：全科取向，关注病人的社会和家庭背景，服务提供的连续性、综合性和协调性。强初级卫生保健最为突出的特征是病人目录制度，即拥有初级卫生保健或全科执业为之负责的范围人群和全科医生的守门人地位。[3]初级卫生保健强弱程度的评价指标体系，应追溯到Donabedian 1988年开发的测量卫生体系绩效指标框架。Donabedian认为卫生保健体制包括三个相互关联的因素，即结构、过程和效果，它们是衡量卫生保健质量的关键。[4]针对初级卫生保健体制，每个因素又包括若干维度。其中，初级卫生保健体制的结构因素包括治理、经济状况和劳动力开发三个维度；过程因素包括服务可及性、连续性、协调性和综合性四个维度；效果因素包括服务质量、服务效率和卫生公平三个维度。[5]世界卫生组织欧洲区域委员会(The European Regional Committee WHO)2010年也开发出一套初级卫生保健评估工具(Primary Care Evaluation Tool，PCET)，该评估框架包括卫生体系的四个功能以及初级卫生保健服务的四个关键特征，前者包括管理、筹资、资源生产和服务供给，后者包括服务可及性、连续性、综合性与协调性(见图1)。由于研究目的不同，笔者并非利用该框架对欧洲初级卫生保健进行严格的系统评估，而是试图利用最新资料和数据，呈现当前欧洲初级卫生保健体制改革的基本轮廓。
图1 初级卫生保健评估框架 资料来源：WHO/Europe.Primary care evaluation tool(PCET).2010.http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0004/107851/PrimaryCareEvalTool.pdf，2015.4.8。
