新医改未竟路

      国家新医改方案公布已近一年，但一纸方案并不会在一年内改变一切。

      依照计划，各地省级政府应该给出更具操作性的配套实施方案。然而，直到2010年全国“两会”结束，还有一些省份的新医改实施方案没有出炉。尽管如此，新医改脚步不会停歇。其实，有些改革措施已经实施多年，并在进一步前行，但另一些改革却裹足不前。

      医疗是一种服务，需要有埋单者和提供者，在公共政策研究领域一般称之为“需方”和“供方”，有关改革也就分为“需方改革”和“供方改革”。

      在中国，医保机构如何走向专业化，医保机构如何同医疗机构进行谈判，医保机构自身如何实现良好的治理，都是医保改革面临的挑战。图为北京佑安医院的特护病房中，一名护士正在准备给病人注射药物。

      在医疗领域，需方改革涉及通过何种制度和机构来为医疗服务付费的问题，即医疗保障体系改革；而供方改革则指医疗机构的改革，在中国主要是公立医院的改革。

      

      医疗服务如果由患者直接埋单，问题就会成堆，因为医疗服务的费用风险难以预测，这与其他服务很不同。例如教育，尽管优质教育服务收费很高，但人们将在何时接受何种教育并支付多少费用，大体能预测出来并加以规划。

      全世界的医疗改革无非是供需两方面的改革，而需方改革（即医保体制改革）最为关键。埋单搞定了，事情就搞定一大半，提供服务的人和机构需要看埋单者眼色。

      中国新医改方案的最大特色，就在于明确了需方改革方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，简称“走向全民医保”。这是以往医改方案未能突出的地方，具有历史性的进步意义。

      当然，明确了方向并不意味着需方改革能在短期内完成。即便大多数国民参加了医保，若医保机构在医药费用的支付比重和支付方式上出现问题，供方的混乱也可想而知。

      “全民医保”新挑战

      轨道已经铺就，接下来的挑战是把轨道保养好并适时更新换代：医保机构如何走向专业化，如何同医疗机构谈判，如何实现自身良好的治理

      就医疗保障体系的健全问题来说，新医改方案无论在抽象的理念还是在其具体措施上，都取得了实质性突破。事实上，通向全民医保的轨道已经铺就，接下来的挑战是把轨道保养好并适时更新换代，如下四个方面至关重要：

      第一，拓展医保覆盖面。新医改方案明确提出，到2011年，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都要提高到90％以上。从数字上看，实现这一目标似乎不难。根据温家宝总理2010年的“两会”报告，到2009年底，城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人为4亿人，新型合作医疗覆盖8.3亿人，加起来占13.5亿人口比重的91.1％。

      第二，提高筹资水平。只有钱足够多，方能实现看病治病时医保机构付大头、参保者付小头的医疗保障目标。要提高筹资水平，关键在于公共财政“补需方”，即政府提供补贴，帮助民众参加公立医疗保险。此前，政府对于“补需方”长期有所忽略，因此这一原则的确立，是新医改方案之新的一个方面。

      更为可贵的是，“补需方”已经不仅仅停留在纸面上，而且落实在具体的实施中。温家宝总理在今年“两会”上宣布，将从2010年开始提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的政府补贴水平，从每人最低80元提高到120元。其实，很多地方早已超过80元，甚至超过了120元，今后还会进一步提高。

      第三，提高保障水平。随着筹资水平提高，如何把医保基金的钱花在患病的参保者身上，至关重要。目前，医保保障水平不高是一个大问题。各类医保基金支付的总额占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2008年也不足四成。

      换言之，参保者看病治病时，仅有四成弱的医药费用由医保机构支付。从实际效果看，这个比例至少要提高到七成，医保才能切实发挥其分摊医药费用风险的作用。

      医保水平不高，原因不仅仅在于筹资水平低。目前普遍存在的一个问题是，各地城乡医保基金的结余额过高。比如，新农合基金每年都有一定结余，当然在最近几年，新农合基金的当年结余率逐年下降，已由2004年的40.3％降至2008年的15.6％。

      城镇居民医保自2007年下半年才开始试点，在基金结余控制上偏向保守，到2008年底，其当年结余率为39.9％。历史最为悠久的城镇职工医保基金结余率也普遍较高。到2008年底，全国城镇职工医保基金的当年结余率为30％，累计结余额高达3303.6亿元。这是一笔巨款。依照2008年的支出水平，哪怕暂缓全国城镇职工医保的缴费，这笔基金累计结余额也可以支付19.6个月。

      公立医疗保险基金的钱，取之于民，应用之于民。大量医保基金沉淀下来，是严重的低效率。无论从目前“扩内需、保增长、调结构、重民生”的短期需求来看，还是从健全医保体系的长期目标来看，降低城乡医保基金结余率，都是当前医保改革的重要工作之一，刻不容缓。国家新医改方案提出的改革意见，即积极探索合理的结余水平，是新医改的新亮点之一，能否实现关键要看未来如何落实。

      第四，厘清医保机构的定位。随着医保基金筹资水平与支付水平的提高，医保机构拥有了强大的团购能力，理论上有可能代表参保人利益，以团购者身份，为参保者集团购买医药服务。