中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778(2008)10-0003-06 中央决定，从2007年开始，新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度建设由试点阶段转入全面推进阶段，2008年将基本覆盖全国所有县(市、区)。对于中国这样一个农村人口依然占大多数的发展中国家，这个目标的实现不仅需要增加公共卫生投入，而且在很大程度上取决于新农合制度设计的合理性以及农民对制度的认同性。 鉴于进行新农合试点的安徽省肥西、金寨和濉溪三个县在试点先后顺序、经济发展水平和地理环境等方面都具有一定的代表性，笔者所在的课题组于2007年7月采用召开座谈会、入户访谈和发放问卷的方式，对这三个县的新农合实施和运行情况进行了调研。以下笔者将根据这三个县和安徽省其它县(市、区)新农合实施方案及现有文献资料，从农民的视角对新农合的制度设计加以考察，分析目前新农合因制度设计所带来的问题和困难，探讨其产生的原因及解决问题的思路。 一、新型农村合作医疗制度的缺陷 1.参与主体缺位，农民失去了话语权 新农合制度中的参与主体有三，即农民、政府和医疗卫生服务机构。从理论上讲，在新农合制度的制定、执行、评估和监督等方面，农民都应参与其中。但从实际情况看，农民实质上只是新农合被动的接受者，失去了话语权。以安徽省为例，笔者查阅了安徽省已建立新农合制度的81个县(市、区)的实施方案，所有方案对农民参与的组织模式、对话与磋商机制、监督与约束方式等问题都无专门的规定；有的方案只是在有关组建管理机构或监督机构的条款中才列上了参合农民代表，象征性色彩十分明显。如某县实施方案第五条规定：“成立新型农村合作医疗管理委员会；县长为主任，常务副县长、分管县长为副主任，县委办、政府办、宣传部、发计委、农委、财政局、卫生局、民政局、扶贫办、广电局、审计局、物价局、药监局等部门主要负责人和参合农民代表为成员。”试想在这样的管理委员会中，农民还有发言和平等对话的权利吗？ 那么，是不是农民自己认为不应该或不愿意参与？据我们的调查，答案是否定的。在我们对农民进行的问卷调查中，当问道“您认为农民是否应该参与新型农村合作医疗的管理”时，回答“是”的占77％，回答“否”的占6％，回答“说不清”的占17％；而当问道“如果让您参与新型农村合作医疗的管理，您是否愿意”时，回答“愿意”的占81％，回答“不愿意”的只占19％。 2.制度供给结构过于复杂，与农民的制度需求不相适应 许多研究者和实际工作者的调查结果都显示，真正了解新农合政策的农民只占少数，他们认为这是由于宣传教育工作不到位、方法和手段不当造成的，纷纷提出要改进宣传方法和加大宣传力度。他们这样认为的假设前提是制度设计本身是合理的，问题的关键是要让农民来适应这个制度。那么，实际情况又如何呢？从各县的实施方案看，诸如起付线、封顶线、定点医疗机构、家庭账户、分段累进、慢性病和药品目录等名目繁多，让人眼花缭乱；在报销医药费的程序方面，虽然各县(市、区)基本上都规定定点医疗机构先按规定垫支，然后由定点医疗机构按月到“县农合办”结算，但农民患者需出示医疗证、身份证、出院小结、专用处方、住院审查表、费用发票、费用清单等近十种“证据”方可办理。这样繁复的制度设计，不要说是文化程度普遍偏低的农民，就是参与我们课题组这次调查的研究生也要“研究”半天才能弄明白。在我们对农民的访谈中，很多农民都表达了这样的观点：国家的新农合政策好是好，就是太繁琐、太复杂，能否制定一些让我们老百姓一看就明白的政策。农民需要的是像家庭联产承包责任制“保证国家的、留足集体的、剩下都是自己的”那样通俗易懂、简单易行的制度设计。 3.乡(镇)卫生院功能错位，农民满意度低 2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》重新明确了乡(镇)卫生院的功能：乡(镇)卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。乡(镇)卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展。也就是说，看病治疗不应该是乡(镇)卫生院的主要职能。然而，在新农合的实施方案中，几乎所有建立新农合的县(市、区)都有向乡(镇)卫生院倾斜的政策，即都将乡(镇)卫生院作为定点医疗机构，且所规定的住院治疗报销比例高于县及县以上定点医疗机构。那么乡(镇)卫生院的服务能力和服务水平究竟如何？是否能担得起如此重任？换句话说，这种倾斜政策是否合理？以下作一简要分析。 首先，从乡(镇)卫生院的现状看，情况不容乐观，乡(镇)卫生院很难满足农民患大病时的医疗卫生服务需求。就全国而言，乡(镇)卫生院基础设施落后，技术人员少，服务能力不强。据权威资料显示，2001年乡(镇)卫生院平均危房率为11.6％，74％～75％的中心卫生院的B超需要改善，相当数量卫生院只有三大件。在人才素质方面，全国第三次卫生服务调查显示，乡(镇)卫生院本科毕业生只占1.6％，而且大多分布于东部沿海地区，西部地区的中坚力量是中专毕业生，甚至是初中生或高中生[1]。从安徽省来看，2006年安徽省卫生厅农村卫生管理处对所有申报2007年新农合试点的32个县(市、区)的乡(镇)卫生院服务能力情况进行了一次抽样调查，共调查了138个卫生院，得出的基本结论是三缺：缺人才、缺设备、缺业务用房[2]。
