一、引言 意识形态对政策过程的影响一般被认为是显而易见的，但是，在具体的政策实践领域，如何考察意识形态是以何种方式对政策过程发生了作用？则是一个悬而未决的难题。以中国的医疗卫生改革政策争论为例，意识形态是以各种形式或机制对政策过程产生了深刻的影响，但是，值得关注的是，意识形态常常并不是孤立的发生作用，而是和利益集团官僚部门之间的权力斗争以及公共舆论等各种因素交互在一起共同发生作用的。 中国的医疗卫生改革尚处于争议与制定过程之中，但是似乎没有人否定现行医改的政策目标总方向已经大体上确定了。现行改革的难题是关于如何实现政策目标的具体政策方案的设计问题，同时，考虑到中国民主集中制式政治决策规则的特点，共产党的中央决策层要根据目标重要性和优先序进行决策的，而一旦政策目标序确定之后，政府机构将负责具体的政策工具与方案的设计。虽然，我们并不否认党的中央领导决策层也会对最终不同政策方案的选择保留权力，而作为行政机构的国务院及其部委也会对中共中央的政策目标优先序决策产生重要的影响作用。但是，为了研究和分析的方便，本文对医疗卫生改革的政策过程分析仍然采用传统的分析方法，即以“目标—手段”的理性作为政策决策的逻辑基础。这意味着政策目标优先序的确立将独立于政策工具选择或具体方案制订，并且还在逻辑上先于政策方案的设计。因此，具体政策制定可以被看作是上述政策目标运作的结果。本文内容安排如下：第2、3节分别讨论价值观和思想理论模式的住宅及分歧对政策目标确立的含义；第4节分析实际的政策决策过程及其价值主张在决策共同体内的分歧；第5、6节分别讨论利益集团与公共舆论对医疗卫生政策决策中的价值争论的影响，最后是一个简要的结论与讨论。 二、自由、平等与效率的损失：价值观念的折中 虽然政策的决策者未必会明确声称某种正义价值是其政策目标确立的依据或来源，但是其政策目标的设置是否符合社会流行的正义价值标准却具有不容忽视的重要性。在医疗卫生领域，公平和效率仍然是政治领导人尤其关注的两重目标。其中，公平和效率还一直被认为是存在内在冲突的价值。并且，对于公平的担忧和强调在现行的政治环境下甚至显著超越了对效率的关注。这主要与这样一些特征事件相联系的。如1997年加入国际劳工组织第67号公约，承诺2000年底基本实现“人人享有初级卫生保健”，可是到20世纪末不但并没有实现这一目标，而且在2000年世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国中的倒数第四位(梁鸿、赵德余，2007)。而随后2003年中国是SARS事件则进一步刺激了政府对公民医疗卫生体系以及资源配置公平目标的极度关注。因此，公平目标在现行的医疗卫生改革政策设计中获得了优先性地位，虽然效率目标也是十分重要的。但是问题在于一方面，无论是决策者还是学术界对公平或平等、效率的理解存在分歧，另一方面，政策决策者愿意采取何种方式或代价以实现何种程度或形式的公平或平等，却不是十分清楚的。 (一)基本的卫生保健制度的目标倡议具有保障公民的实质性自由与平等的双重含义 首先，人人享有基本卫生保健已经作为一项公民的基本权利在政治领导层得到了积极的肯定和认同。这样的制度或政策设计既可以促进整个社会总体的实质性自由，同时也有助于公民权利和机会享有的平等，即必须在平等的基础上分配医疗卫生服务。即使在财富非常不平等甚至藐视平等的社会里，也不能因为一个人太穷，无力支付费用而不能得到他所需要的治疗(Dworkin，2003)。由于现在的经济发展水平和政府财力已经足够支持对公民的基本卫生保健权的享有，即政府可以提供有力的财政支持，并且用来提供基本资源的再分配的数量相对于公民的其他自由的影响来说是十分有限的，因而不会对人们处置自己资源的自由带来实质性的干预，终极成果的公平并不要求每一个人拥有同样水平或程度的医疗卫生保障或者拥有同样质量的医疗卫生服务，而是要求为社会提供最低限度的公共卫生与医疗服务机会。也就是说，再分配政策应该确保每一个人最低限度的卫生保障资金来源，向社会富有者征税，进行转移支付，也只是为了确保每一个人都能拥有最低限度的卫生保健水平。 (二)公平与自由的代价：效率损失的程度 在持自由派观点的人看来，什么样的干预作为“人人享有基本卫生保健”政策的价值目标的代价是可以接受的？而持终极成果观的人更愿意将自由看作拥有足够的卫生医疗资源来进行自愿的选择。政府必须花更多的时间去考虑哪些资源对于人的基本卫生保健是必需的或基础的，因此政府应该界定基本卫生保健尤其是基本医疗的范围和内容。 一种担忧(周其仁，2006；冯兴元，2007)认为以再分配为基础的社区卫生服务机构如英国的NHS，虽没有赢利的动机，但努力工作的激励却无法维持，其结果是作为纳税的公民抱怨纳税越来越多，而得到的服务越来越差，如排队候医的队伍越来越长，预约等待的时间也越来越长。当然，对整个社会来说，公民选择的自由并没有受到显著的减少和损害。对于富有和有支付能力的公民而言，私人医院或更先进的专科医院随时向他们敞开着享有优质医疗服务的大门，但是对于缺乏足够支付能力的或患病并不严重的公众而言，公共卫生服务机构始终却为他们保留了一条可供选择的机会。 关于卫生政策的效率问题，谁该从政策获益并为此承担责任？事实上，所有感觉到“看病难、看病贵”的公众，尤其是患病却未就诊的公众都应该从此项政策中获益，越是支付能力低的平民相对获益应越大。而支付能力高的居民是否能直接获益则取决于是否利用社区卫生服务。显然，为此承担责任的主要是纳税的公民和企业。这其中存在双重的转移支付问题，一方面，纳税的或纳税多的公民向没有纳税或纳税少的公民进行了隐性支付，另一方面，健康的或很少患病的公民事实上向经常患病或经常利用社区卫生保健服务的公众进行了隐性支付。
