[中图分类号]D523[文献标识码]A[文章编号]1008-4479(2008)04-0033-08 一、医药卫生体制改革与社会发展模式转变 改革开放尤其是2000年以来，医药卫生体制改革首次跳出卫生系统和医疗技术的范围，医药卫生体制改革实践与社会发展模式转变的内在联系、逻辑关系空前密切，医药卫生体制改革困境成为社会发展模式转变议题的直接导火线，构建和谐社会与科学发展观应运而生。1980年代以来，像其他领域一样，医药卫生行业开始实施全面、系统、综合性的体制改革，医疗卫生体制改革由核算医疗服务成本、调整医院收费标准、推行医院科室承包经营责任制和提高医疗服务提供能力等纯粹医疗性经济政策和医院内部管理问题开始，体制改革行业性特征明显。这种封闭性、行业性、单纯医疗和由上而下体制改革一直延续到1990年代末期。1998年国务院颁布实施全国城镇职工基本医疗保险制度，2000年国务院召开医药卫生体制改革工作会议，社会化“医药卫生体制改革”取代“医疗体制改革”和“医疗卫生体制改革”，医药卫生体制改革成为政治、经济、社会管理体制改革，成为社会发展模式的重要组成部分，2005年国务院发展研究中心关于医疗体制改革“基本上不成功”的结论成为直接导火线[1]，引发改革开放功过历史评价、经济社会协调发展、社会发展模式转变和科学发展观的争论，医药卫生体制改革与社会发展模式转变建立起密切联系，医药卫生体制改革走上社会前台，首次成为公共政策、社会政策与福利政策议程中的核心争论议题，引发发展模式的大讨论。换言之，中国医药卫生体制改革实践的独特性历史贡献是推动社会发展模式的结构性转变。 中国社会发展模式转变的内涵丰富多彩、外延广泛多样，核心是贯彻落实科学发展观，关键是建立健全发展为了人民，发展依靠人民，发展成果由人民共享，以人为本的社会政策框架与社会福利制度，核心是实现政府职能与管理方式的转变，建立服务型与法制化的政府。1949年以来，中国社会发展模式基本是单纯的经济增长，社会发展侧重于单纯的经济增长，而且政府推动经济增长的主要方式是思想政治教育、计划经济体制和频繁不断的社会运动，单纯经济增长式发展模式的结果是人民生活质量和社会整体福利水平长期处于较低的状况。改革开放以来，单纯的经济增长模式转变为经济发展与社会发展模式，社会发展成为议题。然而，中国城乡之间、区域之间、经济发展与社会发展之间、人与自然、国内发展与对外开放之间的发展并不协调，传统的发展观念、传统的经济增长模式和传统的行政管理模式仍然在发挥作用，如何高瞻远瞩、统筹城乡协调发展，全面建设小康社会，创造幸福美好新生活，谋求以人为本、注重生活质量、改善个人福利和提高全社会整体社会福利水平的社会发展，这是摆在中国政府面前的历史课题，是时代赋予政府神圣使命，是执政能力的严峻考验[2]。因为经济发展只是社会发展的基本途径和手段，经济发展的最终目的是改善人民生活质量，人的发展是发展的核心，个人福利的最大化是发展的目的，社会发展目标是社会福利最大化。 二、医疗体制改革困境与核心理论政策争论 中国医药卫生体制改革实践已走过20多年曲折坎坷的历程，目前处于结构性困境和诸多两难选择之中，国家宏观卫生政策研究与医药卫生体制改革总体方案设计成为当务之急。改革开放以来，像其他领域一样，作为社会事业重要组成部分的医疗卫生实施改革开放政策。回顾医药卫生体制改革历史，20多年医疗卫生体制改革过程颇具理论研究与政策研究价值。我们可以按照不同的标准和角度划分为不同的历史时期，每个时期都具有截然不同的特征。总体来说，中国医药卫生体制改革的总体特征是改革的难度、深度、广度和复杂性日益增强，医药卫生体制改革涉及政治体制改革、经济体制改革、政府职能转变和社会管理模式改革，涉及国家发展大政方针和战略目标、发展战略与发展模式、执政理念与社会监管体制创新，涉及公共服务、社会服务、福利服务制度框架总体设计与制度创新，制度改革攻坚难度增大。与此同时，有关医药卫生体制改革未来的发展方向和总体发展趋势似乎已趋于明朗、清晰。但是在社会现实和改革实践的层面上，医药卫生体制改革越来越明显地处于结构性困境和诸多两难选择状态之中，例如医药卫生体制改革实践与国家社会发展方向存在某种矛盾之处，医药卫生体制改革实践与人民群众不断提高的健康需要、健康生活方式之间矛盾越来越大，医药卫生体制改革与经济体制改革、社会管理体制改革、统筹城乡协调发展间差距越来越大，医药卫生体制改革与政府职能转变、建立服务型政府和改善公民生活质量要求的差距增大，“看病难、挂号难、住院难、手术难”等传统老大难问题并无实质性缓解，新老矛盾交织。国家政治精英、卫生政策决策者、医疗机构管理者和一线医护专业技术人员，普遍面临诸多的两难选择和职业伦理道德困境。导致这种状况的基本原因是有关医药卫生政策与服务体系的诸多基础性理论、政策问题尚未解决，严重匮乏站在国家整体社会发展层次宏观卫生政策研究，严重匮乏医药卫生体制改革总体方案设计，严重匮乏医药卫生政策总体框架设计[3]，人们对有关医疗卫生政策、服务的价值基础、性质、目标、基本原则、范围内容充满误解。医药卫生体制改革是在许多基础性理论、政策议题尚未形成社会共识的前提下“带病前进”。 更为重要的是，医药卫生体制改革是在错综复杂、多种多样的理论、政策争议和改革探索实践中艰难发展的，这些基础性理论、政策争论直接关系到医药卫生制度框架与政策框架的设计质量，直接关系到医疗卫生机构的组织结构与功能，直接关系到医护人员的行为模式，最重要的是直接关系到医药卫生体制的改革效果和医疗服务的结果，关系到健康福利状况。改革开放以来，医药卫生体制改革实践自始至终伴随着诸多基础性理论、政策议题的争论，而且医药卫生体制改革领域的理论、政策争论具有鲜明的卫生行业特征，一是理论、政策争论主要局限于医药卫生行业和领域之内，外界和公众较少涉足参与；二是理论、政策争论的议题主要局限于实务性、微观性、经济性、操作性议题，医学哲学与价值理念、卫生政治学、宏观卫生政策、医药卫生体制改革总体方案、卫生政策目标体系与卫生服务体系总体设计等宏观性、总体性、战略性、政治性、社会性议题鲜有人涉足，较少形成学术争论的氛围[4]；三是基础理论政策的学术性争论与政府的政策声明之间的关系密切，学术研究与行政决策的边界模糊不清，纯粹理论的学理性研究与大众广泛参与的重大理论政策争论议题凤毛麟角；四是有关医药卫生体制改革的基础性理论、政策争论持续的时间不长，争论和讨论时间较短，而且许多重要的争论很快就被人们忘记了，间接反映医药卫生行业改革压力大、节奏快特征；五是最重要的是，医药卫生体制改革的诸多基础性理论、政策争论的普遍性结果是没有答案，一般来说，真理越辩越明，人们在争论中理清思路，相互理解对方，形成广泛的社会共识，进而为未来的决策和下一步的集体行动奠定社会基础。但医疗卫生许多争论是“无果而终”。基础性理论、政策争论的行为本身和争论议题的形成具有诸多重要的现实、理论、政策功能，最重要和最关键是涉及医药卫生体制总体框架、具体政策框架设计和服务体系建设质量。
